Ny vårdmodell kan stötta patienter med komplexa behov – ser hela människan, inte bara sjukdomen

Samma läkare över tid. En distriktssköterska som lär känna patientens vardag. Ett verktyg som fångar upp ensamhet, överbehandling och stress. Det är grunden i Health and Life in Balance – en ny vårdmodell som Caroline Kappelin, specialist i allmänmedicin vid Axelsbergs vårdcentral, varit med och utvecklat. Forskningen visar att modellen både efterfrågas och gör nytta – men också att den behöver vidareutvecklas och ges högre prioritet.

För äldre med flera kroniska sjukdomar och psykisk ohälsa är vården ofta splittrad. Nya läkare vid varje besök, många olika läkemedel och behandlingar som utgår från en diagnos i taget – sällan från individens hela livssituation. Det var denna verklighet Caroline Kappelin, specialist i allmänmedicin vid Axelsbergs vårdcentral ville förändra.
– Många äldre lever med både flera sjukdomar, ensamhet, oro och begränsad rörelseförmåga, faktorer som påverkar livskvalitet och välmående minst lika mycket som diagnoserna i sig. Dessutom kräver vårdbesök och behandlingar ofta både tid och energi. Vi ville därför skapa en modell där läkare och distriktssköterska samarbetar för att se hela personen, säger hon.

Caroline Kappelin 

Modell för vård som ser hela människan

Health and Life in Balance är resultatet av flera års forskning. Genom litteraturstudier, registeranalyser och intervjuer med läkare identifierade forskargruppen ett tydligt problem: samordnade vårdformer fungerar – men når sällan dem med störst behov.

Modellen bygger på tre delar:

1. Fast kontakt med distriktssköterska som lär känna patientens livssituation och skapar kontinuitet.
2. Ett strukturerat samtalsverktyg, inspirerat av ICAN-modellen, som kartlägger vardagsfaktorer som oro, ensamhet, ekonomi, sömn, fysisk aktivitet och livsglädje, samt risken för behandlingsbörda – som tidskrävande vårdbesök eller svårigheter att följa behandlingsråd.
3. Gemensam vårdplan och uppföljningar, där patient och sjuksköterska tillsammans formulerar mål utifrån individens behov och följer upp dem regelbundet.

– Många problem är komplexa men inte medicinska i första hand. Det handlar om psykosociala svårigheter, ökat omsorgsbehov eller att inte komma ihåg eller orka följa olika vårdgivares rekommendationer. Sådant hinner sällan fångas under ett kort besök – men påverkar både livskvalitet och vårdbehov, säger Caroline Kappelin.

Helhetsperspektiv måste prioriteras

Modellen visade sig fungera bäst när distriktssköterskan hade ett tydligt mandat att följa individens hela livssituation – inte bara sjukdomarna. I en pilotstudie, där modellen prövades på äldre med komplexa behov, beskrev många deltagare en ökad trygghet och känslan av att verkligen bli sedda.
– Många upplevde en lättnad i att ha en distriktssköterska de kände och kunde prata med – inte bara om medicinska frågor. De kände sig lyssnade på, och det skapade trygghet, säger Caroline.

Samtidigt visar studien att modellen behöver vidareutvecklas, särskilt för att involvera och erbjuda modellen till personer med omfattande vårdbehov, psykosocial utsatthet och många vårdkontakter.
– Distriktssköterskorna upplevde modellen positiv men att begränsade resurser och tid gjorde det ibland svårt att prioritera deltagarna i studien framför andra personer med strikt medicinska behov. Riktlinjerna fokuserar ofta på enskilda diagnoser. Men personer med flera sjukdomar önskar snarare stöd i att bevara hälsa och funktion. Vi saknar prioritering för att möta mer komplexa behov för de som behöver vården mest och vi behöver bjuda in de personerna i framtida forskningsprojekt så att vården blir mer anpassad för att möta deras behov, säger hon.

Och för att en vidareutveckling av modellen ska fungera i praktiken krävs också förändringar i både organisation och arbetssätt.
– Vårdpersonalen måste få resurser att följa individer över tid och arbeta i team. Annars blir det svårt att möta personers helhetsbehov. Vi behöver en kulturförändring i primärvården – där vi inte bara löser kortsiktiga problem med ännu en medicin eller ytterligare en remiss, utan prioriterar kontinuitet, samordning och fler aspekter av hälsa, säger Caroline Kappelin.

Ett meningsfullt sätt att arbeta

Caroline talar inte bara som forskare – utan också som klinisk verksam läkare.
– Jag försöker att se till äldre personers hela livssituation och inte bara följa riktlinjer. Men tyvärr har inte alla äldre en fast husläkare och många upplever att de måste ha något akut medicinskt för att komma till vårdcentralen.

Just den verkligheten illustrerar ett större problem i vården, menar Caroline – där tid, struktur och prioritet ofta saknas för att möta individer med flera samtidiga behov, där det som påverkar livskvaliteten inte alltid är strikt medicinskt.
– Det handlar inte om stora revolutioner, utan om att erbjuda kontinuitet: en fast läkare och, för dem med störst behov, en distriktssköterska som lär känna dem. Vi måste lyssna, förstå vad som är viktigt för individen och stötta personerna i det. Då blir vården mer meningsfull, både för personen och för mig som läkare, avslutar Caroline Kappelin.