Flödesschema och behandlingsalgoritm för personer med typ 2-diabetes

Kunskapsteam Diabetes

APC, Distriktssköterska, Läkare, Sjuksköterska, Specialistläkare allmänmedicin, Specialistläkare annan , Diabetes - endokrinologi , Enhet: Soma, Informationsmaterial

Stöddokument till dig som är läkare och distriktssjuksköterska/diabetessjuksköterska i primärvården. Kan skrivas ut som en mall för enhetens diabetesvård.

Flödesschema: Typ 2-diabetes i primärvården

Diagnoskriterier

  • fP-glukos x 2 ≥ 7,0 mmol/l
  • P-glukos x 2 ≥ 11,1 mmol/l, venöst 12,2 mmol/mol
  • HbA1c ≥ 48 x 2 eller x 1 tillsammans med förhöjt P-glukos
  • OGTT: fastevärde ≥ 7,0 , efter 2 t ≥ 12,2 (kapillärt) 11,1 (venöst). För ytterligare info, se VISS.nu

Vid 1:a läkarbesöket genomförs:

  • Prover enligt diabetesmall, dokumentera målvärde Hba1C
  • EKG
  • Blodtryck
  • Kartläggning av levnadsvanor
  • Enkla kostråd
  • Information om sjukdomen och behandling
  • Tidig insättning av Metformin inom 0-6 mån
  • Remiss ögonbottenfotografering
  • Säkerställ uppföljning diabetessjuksköterska/läk (Väntelista)

Vid 1:a diabetessjuksköterskebesöket genomförs inom 1-2 veckor:

  • Diskussion kring patientens upplevelse av diabetesdebut
  • Vikt, längd, midjemått, BMI, blodtryck
  • Fotstatus - remiss fotvård vid riskgrupp 2-3
  • Uppföljning levnadsvanor
  • Stöd och egenvårdutbildning om sjukdom, behandling och hjälpmedel
  • Ge patienten en blodsockermätare
  • NDR- registrering

Uppföljning efter ca 3 månader hos diabetessjuksköterska:

  • Fortsatt egenvårdsutbildning och stöd
  • Vikt, längd, midjemått, blodtryck
  • HbA1c
  • Genomgång av blodsockerkurva,hyper/hypoglykemi
  • Dokumentera levnadsvanor

Uppföljning hos diabetessjuksköterska ca 6 månader, därefter årlig uppföljning:

  • Fortsatt egenvårdsutbildning och stöd
  • HbA1c, vikt, midjemått, blodtryck
  • Levnadsvanor
  • Fotstatus genomförs av DAS
  • Genomgång av blodsockerkurva, hyper/hypoglykemi
  • Uppnått målvärde HbA1c? Uppföljning behandling
  • Diabeteshjälpmedel
  • NDR- registrering, skicka MEDRAVE data till NDR regelbundet
  • Erbjud grupputbildning

Årlig uppföljning hos läkare:

  • Längd, vikt
  • Blodtryck, puls, EKG var 3:e år
  • Årsprover enl diabetesmallen
  • Uppföljning behandling, hypoglykemi?
  • Målvärde HbA1c
  • Fotstatus och riskgruppering, om ej utfört
  • Ögonremiss enligt rutin
  • Sexuell dysfunktion ?
  • Tillägg / ändrad läkemedelsbehandling meddelas diabetessjuksköterska som följer upp patienten inom 2 -3 månader med nytt Hba1C (utvärderar enl. överenskommelse)

Prover enligt diabetesmall:

  • EKG
  • fP-glukos, HbA1c
  • u-albuminkreaindex
  • ALAT
  • Krea - eGFR
  • Lipidstatus, Elstatus, Blodstatus
  • Om Metformin behandling tas B12 vartannat år

Samtal om levnadsvanor:

  • Mat, fysisk aktivitet, tobak, alkohol, stress, sömn
  • Remiss till dietist vid debut samt vid behov

Målvärden – individualiseras

HbA1c                                            

  • ≤ 42-50 nydebuterad, inga komplikationer
  • ≤ 50-60 flerårig diabetes eller diabetes >10 år
  • ≤ 60-70 multisjuka / äldre samt svåra hypoglykemier

Blodtryck         

  • ≤ 130/80 om mikro/makroalbuminuri
  • < 140/85 de flesta
  • < 150/90 multisjuka / äldre

Lipider

  • Vid förhöjd risk LDL < 2,5
  • Vid mycket hög risk LDL < 1,8
  • Använd NDR riskmotorn

Typ 2–diabetes behandlingsalgortim

Hyperglykemi

  • Samtal om hälsosamma levnadsvanor
  • Vi symptomgivande hyperglykemi: Insulinbehandling sätts in i samband med diagnos , NPH-insulin eller flerdos insulin eller mixinsulin och titrering av metformin

Förstahandspreparat vid icke symptomgivande hyperglykemi: Metformin sätts in tidigt efter diagnos. Rekommenderad maxdos 2g. (Obs! Njurfunktion e-GFR 30-60 max 1g,  < 30 utsättes

  • Kontrollera Hba1C efter 3 månader om ej uppnådd målvärde:
  • Ge tillägg
    Vid hjärt/kärl-sjukdom och övervikt/fetma lägg till SGLT2hämmare,(Jardiance, Forxiga, Invokana eller Seglatro och/eller GLP-1 - analog  (Ozempic, Trulicity, Victoza, Bydureon, Byetta, Lyxumia)

Eller till de mest sjuka äldre eller vid nedsatt njurfunktion, lägg till DPP4hämmare (Trajenta, Januvia, Galvus, Onglyza)

Eller om ingen samsjuklighet enligt ovan lägg till insulinfrisättare (Glimepirid, Repaglinid/Novonorm)

  • Kontrollera Hba1C efter 3 månader om ej uppnådd målvärde

Ge tillägg med NPH –insulin Insulatard,  Humulin NPH, Insuman Basal (kombineras inte med insulinfrisättande läkemedel)

Basinsulin med måltidsinsulin kan diskuteras

Nattliga hypoglykemier Abasaglar, Toujeo, Lantus, Tresiba

  • Sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom:

Trombocytaggrestionshämmare 75mg 1g/dag 

  • Övrigt Xultophy, Suliuqa

Blodtrycksmätning

Vid 1:a besöket tas BT i bägge armarna. Sedan sittande BT i den arm med högst BT.

5 minuters vila gäller

Hypertoni

Samtal om hälsosamma levnadsvanor

Läkemedelsbehandling

I första hand sätts ACE- hämmare (t.ex enalapril, ramipril)  eller ARB (t.ex losartan, candesartan) in.

Ofta behövs flera kombinationer för att uppnå målblodtryck. Fasta kombinationspreparat underlättar för patienten.  Inled gärna behandling av hypertoni med två läkemedel direkt och följ upp.

I nästa steg lägg till Kalcium-antagonist eller tiaziddiuretika. Vid eGFR < 30, furosemid istället för tiaziddiuretika.

I nästa steg lägg till spironolakton.

ẞ-Blockad ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Obs Kan maskera hypoglykemi.

Hyperlipidemi

Samtal om hälsosamma levnadsvanor

  • Patient med hög risk är målet LDL < 2,5.
  • Patient med mycket hög risk är målet LDL < 1,8.
  • Använd riskmotorn ndr.nu för att se vilken risk paienten har.

Atorvastatin: 10-80 mg

Simvastatin: 20-40 mg

Rosuvastatin: 5-40 mg

Om ej uppnådd målvärde: Tillägg Ezetimib.

Kontakta Kunskapsteam diabetes om du vill ha denna skrift som en powerpoint för att kunna skriva ut dubbelsidigt.

>>Till kunskapsteam Diabetes