Många patienter söker hjälp från sin vårdcentral för ihållande trötthet och energilöshet som påverkar vardagsfunktionen. Ibland finns det enkla förklaringar och åtgärder, men andra gånger är det mer komplicerat att identifiera varför tröttheten är långvarig. Ofta kan det röra sig om en kombination av biologiska, sociala och psykologiska faktorer som påverkar symtombilden. I dessa fall är det vanligt att läkare och övrig vårdpersonal upplever utmaningar i diagnostik och att bedöma vilka insatser som kan vara mest hjälpsamma. Det saknas idag tydliga riktlinjer och evidensbaserade behandlingsmodeller för att hantera svår och ihållande trötthet i fall där den medicinska utredningen inte ger tydliga resultat.

Genom att remittera patienter till studien bidrar du till att vi, genom forskning, kan bygga mer kunskap om vilka faktorer som kan bidra till utveckling och vidmakthållande av svår och ihållande trötthet. Studien kommer även att utvärdera effekten av en ny behandling, samt kartlägga hur befintlig behandling ser ut för patientgruppen. Vår förhoppning är att resultat från studien ska bidra till utveckling av säkra och effektiva bedömningsförfaranden och behandlingsalternativ för patienter. Detta skulle även innebära en förbättrad arbetsmiljö för läkare.

Husläkaren och remitterande husläkarmottagning behåller det medicinska ansvaret för de patienter som remitteras till studien. Oavsett om patienten slumpas till psykologisk behandling eller till sedvanlig vård kommer husläkaren att hålla i eventuell sjukskrivning, medicinering och övrig vårdplanering.  

Forskningsteamet ansvarar för att bistå med tydlig information i remissvar samt att stötta alla studiedeltagare i att genomföra mätningar inom ramen för studien. För de deltagare som slumpas till psykologisk behandling i studien ansvarar forskningsteamet för att denna erbjuds enligt protokoll i den mån studiedeltagaren önskar delta. En studiedeltagare kan när som helst välja att avsluta ditt deltagande i studien. Om detta sker meddelas remitterande läkare.

Remiss skickas till Gustavsbergs vårdcentral (märk med Trötthetsstudien) för patienter med nydebuterad (dvs inte livslång) trötthet (>3 månader) där utredningen är färdig och bakomliggande behandlingsbara orsaker är behandlade. Patienten ska ha ihållande eller fluktuerande mental och fysisk trötthet som är funktions- och aktivitetsnedsättande.

För alla patienter med långvarig och funktionsnedsättande trötthet är det viktigt att värdera potentiellt åtgärdbara vidmakthållande faktorer. Avvikande somatiska fynd/ organförändringar bör ha värderats och i den mån det är möjligt åtgärdats innan remiss till oss.

Remiss ska innehålla följande:

Anamnes

• Grundsjukdom, redogör för psykiatrisk och somatisk samsjuklighet av betydelse.

• Aktuella och tidigare somatiska och psykiatriska sjukdomar

• Behandling samt resultatet av dessa (läkemedel, operationer)
• Aktuella eller tidigare genomgångna rehabiliteringsinsatser (tex fysioterapi, psykologbehandling, MMR2, arbetsterapeutisk insats mm.)

• Aktuell sysselsättning och eventuell sjukskrivning/sjukersättning

• Social belastning (tex missbruk, ansträngd ekonomi, osäker arbetssituation, närstående med särskilda behov, konflikter).

• Intag av alkohol och droger

Symtombeskrivning

• Trötthetsdebut – plötslig eller gradvis, om möjligt ange utlösande händelse
• Trötthetsförlopp – ansträngningsintolerans, grad av funktionsnedsättning, praktiska konsekvenser 
• Symtombeskrivning tex kognitiva besvär, uttröttbarhet mentalt och/eller fysiskt, allmän sjukdomskänsla, somatiska symtom.
• Psykologiska besvär (tex hög grad av oro, undvikandebeteende, stort fokus på symtom, avvikande personlighetsstruktur, katastroftankar).
• Ev Smärtbeskrivning: lokalisation, duration, karaktär och utveckling ·
• Sömnanamnes: Då sömn är centralt vid trötthetsproblematik bör en noggrann sömnanamnes ha genomförts innan remiss till oss och åtgärder vid ev sömnstörning bör ha vidtagits. Eventuella sömnmedicinska tillstånd såsom sömnapnésyndrom bör också ha utretts och om möjligt åtgärdats.

Status

Grundläggande status: Cor, pulm, buk, llg, bltr, temp

• Allmäntillstånd 
• Mun och svalg 
• Ytliga lymfkörtlar  
• Hjärta och blodtryck 
• Lungor
• Psykiskt status 
• Neurologiskt status 
• Ledstatus (vid ledsmärta)

Ställningstagande till exkluderande differentialdiagnoser

• Somatiska behandlingsbara sjukdomar som kan ge trötthet och sjukdomskänsla, exempelvis hypotyreos, hjärt-kärlsjukdom, cancer, lever- och njursjukdom, reumatisk sjukdom, sömnapné, anemi, celiaki, brist på järn, vitamin B12 eller vitamin D.
• Svår psykiatrisk sjukdom, exempelvis svår depression, bipolär sjukdom, psykos, svårt tvångssyndrom, ätstörning, PTSD.
• Kroniska infektionssjukdomar, exempelvis HIV, hepatit B och C, CMV
• Läkemedelsbiverkan 
• Missbruk av alkohol eller droger

Basalt kemlab (följt av riktade om avvikande prover):

• Blodstatus
• Folat, Kobalamin
• CRP, SR
• TSH, T4
• P-glukos
• Krea, Na, K, Ca, Alb, D-vitamin
• ALAT
• U-sticka
• PEth

• EKG obligatoriskt på alla patienter.
• Om ortostatism, POTS eller liknande behövs en kardiologisk utredning innan remiss tas emot. Ultraljud hjärta, Långtids-EKG. Antingen undersökningar eller kardiologbedömnning.

Tänk extra om nedan behövs

• Morgonkortisol om andra tecken till Cushing eller Addison
• NT-proBNP, saturation och eventuell spirometri, lungröntgen vid andfåddhet
• Om andra symptom på testosteronbrist hos män, överväg testosteron
• Överväg att utesluta hormonella faktorer om tröttheten sammanfallit med menopaus

Projektgruppen har remissrond för genomgång av inkomna remisser varje vecka. Efter genomgång av remiss kommer vi antingen att

1. Kalla patienten till bedömning,
2. Återremittera till husläkare för kompletterande utredning eller
3. Exkludera patienten

Remissvar skickas med information om hur din patient går vidare. Detta gäller vid följande tillfällen:

• Efter bedömningssamtal - vid beslut om exklusion/inklusion och utfall av slumpning
• Under behandlingsfas:
  • Vid eventuellt avhopp från studien
  • Vid eventuella negativa effekter av behandling
• Vid avslutad behandling (efter 6 månader från inklusion)

Vår forskargrupp har utvecklat en algoritm i ALMA (ett helautomatiskt beslutsstöd kopplat till journalsystemet) för att stötta dig som läkare att identifiera patienter som lider av svår och ihållande trötthet. Algoritmen identifierar tidigare diagnoser och journalnotat som kan tyda på svår och ihållande trötthet.

Om din husläkarmottagning är ansluten till ALMA kan du slå på detta beslutsstöd på din arbetsdator och få notiser från journalsystemet i samband med att du öppnar en patients journal. Observera att en klinisk bedömning alltid ska göras i varje enskilt ärende, och remiss till studien ska följa upprättad remissmall (se Remissbedömning och remissmall).

Exklusionskriterier för deltagande i studien finns under fliken ”Information om studien”/”Kriterier för deltagande”.