Många patienter söker hjälp från sin vårdcentral för ihållande trötthet och energilöshet som påverkar vardagsfunktionen. Ibland finns det enkla förklaringar och åtgärder, men andra gånger är det mer komplicerat att identifiera varför tröttheten är långvarig. Ofta kan det röra sig om en kombination av biologiska, sociala och psykologiska faktorer som påverkar symtombilden. I dessa fall är det vanligt att läkare och övrig vårdpersonal upplever utmaningar i diagnostik och att bedöma vilka insatser som kan vara mest hjälpsamma. Det saknas idag tydliga riktlinjer och evidensbaserade behandlingsmodeller för att hantera svår och ihållande trötthet i fall där den medicinska utredningen inte ger tydliga resultat.

Genom att remittera patienter till studien bidrar du till att vi, genom forskning, kan bygga mer kunskap om vilka faktorer som kan bidra till utveckling och vidmakthållande av svår och ihållande trötthet. Studien kommer även att utvärdera effekten av en ny behandling, samt kartlägga hur befintlig behandling ser ut för patientgruppen. Vår förhoppning är att resultat från studien ska bidra till utveckling av säkra och effektiva bedömningsförfaranden och behandlingsalternativ för patienter. Detta skulle även innebära en förbättrad arbetsmiljö för läkare.

Husläkaren och remitterande husläkarmottagning behåller det medicinska ansvaret för de patienter som remitteras till studien. Oavsett om patienten slumpas till psykologisk behandling eller till sedvanlig vård kommer husläkaren att hålla i eventuell sjukskrivning, medicinering och övrig vårdplanering.  

Forskningsteamet ansvarar för att bistå med tydlig information i remissvar samt att stötta alla studiedeltagare i att genomföra mätningar inom ramen för studien. För de deltagare som slumpas till psykologisk behandling i studien ansvarar forskningsteamet för att denna erbjuds enligt protokoll i den mån studiedeltagaren önskar delta. En studiedeltagare kan när som helst välja att avsluta ditt deltagande i studien. Om detta sker meddelas remitterande läkare.

Remiss skickas till Gustavsbergs vårdcentral för patienter med nydebuterad (dvs inte livslång) trötthet (>3 månader) där utredningen är färdig och bakomliggande behandlingsbara orsaker är behandlade. Patienten ska ha ihållande eller fluktuerande mental och fysisk trötthet som är funktions- och aktivitetsnedsättande.

För alla patienter med långvarig och funktionsnedsättande trötthet är det viktigt att värdera potentiellt åtgärdbara vidmakthållande faktorer. Avvikande somatiska fynd/ organförändringar bör ha värderats och i den mån det är möjligt åtgärdats innan remiss till oss.

Remiss skickas enligt följande:

Mottagare: SLSO – Gustavsbergs VC

Konsultationsorsak: Psykologkonsultation

Diagnos/fråga: “Svår och ihållande trötthet”

Önskad undersökning: “AT: Trötthetsstudien”

Remissinnehåll: Möjlig patient till Trötthetsstudien, har fått information om studien och vill bli kontaktad (ange kontaktuppgifter).

Innan du skickar en remiss:

För möjlig inklusion i Trötthetsstudien behöver vi kunna säkerställa att patienten är ordentligt somatiskt utredd. Nedan punkter är obligatoriska och ska återfinnas i journal (om ingen särskild motivering finns):

Status, uppdaterad under senaste året

Grundläggande status: Cor, pulm, buk, llg, bltr

• Allmäntillstånd inkl kroppstemperatur
• Mun och svalg 
• Ytliga lymfkörtlar  
• Hjärta och blodtryck 
• Lungor
• Psykiskt status 
• Neurologiskt status 
• Ledstatus (vid ledsmärta)

Basalt Kemlab genomfört senaste året (följt av riktade om avvikande prover).

• Blodstatus
• Folat, Kobalamin
• CRP, SR
• TSH, T4
• P-glukos
• Krea, Na, K, Ca, Alb, D-vitamin
• ALAT och ALP
• U-sticka
• PEth
• EKG obligatoriskt på alla patienter.
• Om ortostatism, POTS eller liknande behövs en kardiologisk utredning innan remiss tas emot. Ultraljud hjärta, Långtids-EKG. Antingen undersökningar eller kardiologbedömnning.

Tänk extra om nedan behövs

• Morgonkortisol om andra tecken till Cushing eller Addison
• NT-proBNP, saturation och eventuell spirometri, lungröntgen vid andfåddhet
• Transglutaminas vid gastrointestinala besvär
• Om andra symptom på testosteronbrist hos män, överväg testosteron
• Överväg att utesluta hormonella faktorer om tröttheten sammanfallit med menopaus

I samband med att du skickar remissen ber vi dig att sammanfatta följande i en journalanteckning:

Anamnes

• Tidigare och nuvarande sjukdomar av betydelse
• Genomförda behandlingsinsatser och resultatet av dessa (läkemedel, operationer, psykosociala behandlingar etc)
• Aktuell sysselsättning och eventuell sjukskrivning/sjukersättning
• Intag av alkohol och droger

Symtombeskrivning

• Trötthetsdebut och förlopp
• Grad av funktionsnedsättning, praktiska konsekvenser 
• Övriga symtom tex kognitiva besvär, smärtasomatiska symtom

Ställningstagande till exkluderande differentialdiagnoser

• Somatiska behandlingsbara sjukdomar som kan ge trötthet och sjukdomskänsla, exempelvis hypotyreos, hjärt-kärlsjukdom, cancer, lever- och njursjukdom, reumatisk sjukdom, sömnapné, anemi, celiaki, brist på järn, vitamin B12 eller vitamin D.
• Svår psykiatrisk sjukdom, exempelvis svår depression, bipolär sjukdom, psykos, svårt tvångssyndrom, ätstörning, PTSD.
• Kroniska infektionssjukdomar, exempelvis HIV, hepatit B och C, CMV
• Läkemedelsbiverkan 
• Missbruk av alkohol eller droger

Efter mottagen remiss kontaktar vi patienten via telefon för att informera om studien och inhämta informerat samtycke till deltagande i studien. Om patienten samtycker till deltagande i studien går vi igenom patientens journal för att säkerställa att patienten är utredd enl punkterna ovan.
Efter genomgång av journal och lab kommer vi antingen att

1. Kalla patienten till bedömning,
2. Återremittera till husläkare för kompletterande utredning eller
3. Exkludera patienten

Remissvar skickas med information om hur din patient går vidare. Detta gäller vid följande tillfällen:

• Efter bedömningssamtal - vid beslut om exklusion/inklusion och utfall av slumpning
• Under behandlingsfas:
  • Vid eventuellt avhopp från studien
  • Vid eventuella negativa effekter av behandling
• Vid avslutad behandling (efter 6 månader från inklusion)

Vår forskargrupp har utvecklat en algoritm i ALMA (ett helautomatiskt beslutsstöd kopplat till journalsystemet) för att stötta dig som läkare att identifiera patienter som lider av svår och ihållande trötthet. Algoritmen identifierar tidigare diagnoser och journalnotat som kan tyda på svår och ihållande trötthet.

Om din husläkarmottagning är ansluten till ALMA kan du slå på detta beslutsstöd på din arbetsdator och få notiser från journalsystemet i samband med att du öppnar en patients journal. Observera att en klinisk bedömning alltid ska göras i varje enskilt ärende.

Exklusionskriterier för deltagande i studien finns under fliken ”Information om studien”/”Kriterier för deltagande”.